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止血带的运用和相关并发症的预防

  一.止血带的运用
  止血带用于上、下肢手术可以最大限度减少出血并提供良好的条件,防止恶性细胞,脂肪栓子和骨水泥扩散。但是,在止血带运用的过程中却是一般生理过程,有许多不利因素,特别是在放止血带的时候。止血带可能引起各系统病理、生理改变。
  具有手动加压泵及一个精细的气压表的充气止血带可能是最为安全的,但是只要正确保养和检查,持续调压式止血带也相当满意。止血带的应用必须由有经验的人来进行,而不能交给那些不懂它的用处及危害的人来代替操作。
  有许多尺寸的气囊止血带可供上肢及下肢使用。上肢或大腿需要包裹数层厚且柔软的管型棉垫。Krackow描述了一种如何给过度肥胖的病人安放止血带的改良方法,助手将肢体要上止血带的部位的软组织尽可能地推向远端,并维持对软组织的推压直到棉垫及止血带安放好,助手放松软组织,此时止血带远端维持有较多的皮下组织,这些软组织可支持止血带并将其推向肢体近端。应在止血带或血压计使用前压出所有剩余气体,当使用血压计袖套时外面要用薄沙布绷带包裹,以防加压时出现滑动。应尽一切可能减少使用止血带的时间,肢体要在止血带加压前消毒完善,抬高2分钟或使用无菌薄橡胶绷带或棉弹力绷带驱血,从指尖或足趾开始直至距止血带2.5~5cm处,如果在使用马丁薄膜带或弹力绷带驱血时近端与止血带距离过近,止血带加压时往往会向远端滑动。止血带加压要足够快,以防动脉阻断前的血流使浅表静泳再次充盈。
  止血带加压所需的精确压力尚未确定,有证据表明许多年来我们所使用的压力偏大,真正需要的正确压力在某种程度上要根据患者年龄、血压以及肢体的周径来确定,Reid 、Camp和Jacob借助于多普勤听诊器(Doppler Stethoscope)测量使外周脉搏消失所需的压力,并以此确定使用止血带所需压力。考虑到侧支循环及血压的变化,他们将此压力上肢提高100-150mmHg(13-20kp)下肢提高200-300mHg(26-40kp),即止血带压力在上肢为190~300mmHg(25-40kp),下肢为280-450mmHg(37-60kp),维持此压力即可达到满意的止血效果。
  通过Crenshaw等人的研究,充气压力较低时宽的止血带比窄的止血带更为有效,Pedowitz等人证实采用弧形止血带(Curved Tourniquet) 对圆锥形的肢体部分加压时,使动脉闭塞所需的压力比使用直止血带(长方形的)时(Straight Tourniqnet) 显著降低(图2-1)。因此在圆锥形的大腿上应避免使用直止血带,尤其是在那些肌肉非常丰富或过度肥胖的患者。
  任何在皮肤上使用的液体均绝不允许流入止血带下,否则将会引起化学性烧伤。肘部周围的手术可使用无菌气囊止血带,在应用前肢体可先进行皮肤消毒、铺单,偶尔在臀沟区止血带的上界处可出现表浅的蜕皮(Superficial Slough),这常见于一些肥胖患者,可能与用直止血带取代弧形止血带有关。直(长方形)止血带适用于近似圆柱体的肢体;弧形止血带最适合圆锥形肢体。
  充气止血带需要良好的维修,所有的阀门和计量表都应常规检查,止血带内胆应完全包裹于外套之内,以防其自裂口处膨出,引起压力降低或突然爆裂,袖套(Cuff)同样也应小心检查,在一些老式的止血带中,用于阻止止血带滚动的坚固塑料带必须置于可充气的袖套浅面,以避免对位于其下的组织结构造成损伤。有报道说,当这种塑料带置于止血带袖套与皮肤之间时可造成损伤。
  任何一种非液压表均必须经常较准,一个较新的气压表均配有一个说明卡,同时还配有一个校对气压表,用于测试止血带的气压表是否精准。然而这种校对表也非液压表,因此它本身也会有误差,所以校对表必须用水银测压计校准。校对表一周校对一次,而止血带的压力表必须在每次使用前校对,如果止血带压力表同校对表存在大于20mmHg压力的差异,那么这个压力表应被报废,而使用校对后准确的另一个压力表。止血带使用中最大的危险因素之一就是使用不准确的压力表,而校对这些表后,发现其误差可高达300%。在一些应用止血带造成的损伤中,后来检测这些压力表时,发现因非常明显的不准确而导致压力过大。
  止血带所引起的麻痹瘫痪可由以下几个原因所致:⑴压力过大;⑵压力不足导致局部被动充血,引起神经损伤;⑶止血带单次使用时间过长;⑷使用时忽视了局部解剖。目前还无法证实止血带使用多长时间是安全的,这个时限可能因患者的年龄及肢体的血供而异。50岁以下的健康人,我们一般掌握止血带的单次使用时限不超过2小时,如果下肢的手术需要2小以上时,设法尽快完成手术比松开止血带10分钟后,再次将止血带充气更好。目前发现长时间使用止血带后,组织需要约40分钟才能恢复正常,因而,前面所述松开止血带10分钟显然是不够的。
  止血带应在良好麻醉后使用,否则当内收肌松驰后止血带就会变松。取一块毛巾,纵向将其对折成四层,尽可能高地平整包裹在大腿近端,然后在其外面按下述方法捆扎止血带,一只手在大腿外侧表面抓住止血带的链端,另一只手从大腿下面穿过,并抓紧靠近链带的橡皮带将其拉紧。当橡皮带在大腿上绕圈时,允许其在拇指和其余指之间滑动,如果操作正确,这种滑动摩擦能产生一种歌唱的声音,当它完全环绕完大腿一周后,开始一层紧压一层重叠环绕,并且层与层中间不要夹杂皮肤和毛巾。反复缠绕,橡皮带要保持持续的压力直到环绕结束。用橡皮带末端的钩将链带环钩住。止血带应用时应非常小心,避免在缠绕时逐渐形成过高的张力。
  薄橡皮绷带在足部的短时间手术中也可安全使用,患肢抬高并以薄橡胶绷带驱血至踝关节上方后,钳夹固定。
  二.止血带运用的病理生理
  止血带充气时的局部反应
  止血带充气后8分钟细腻线粒体内的氧分压降为零,以而引起无氧代谢。在T道后的30—60分钟内。烟酰胺腺嘌呤二酸(NAD)降低,磷酸肌酸酶明显增高且在肌肉中积蓄,很快产生细胞内酸中毒()缺氧和酸中离导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子的释放.如果止血带时间超过60分钟,血管内皮完整性受到损害.会产生组织水肿,以致切口缝合困难.随时间延长肢体温度下降.可与室温相同.由于止血带下面的肌肉受压.可能延迟病人康复。
  放止血带的全身反应
  放止血带后,肢体得到灌注,代谢产物进入循环。静脉氧饱和度在30—60秒内下降20%,中心体温在90秒内降低0.7,呼气末二氧化碳明显增高,但是,除非有显著的肺内分流,一般很少发生动脉血氧饱和度下降的现象。
  血流动力学反应
  血流动力学改变发生止血带充气,持续充气及放气衙(1)充气期:肢体驱血和止血带反气时,回心血量增多,外周血管阻力增加,临床上表现为中心静脉压或动脉压轻微增高。然而当病人有严重的静脉曲张或心室顺应性极差时。脉动压会显著升高。若双侧下肢止血带同时充气,可导致中心静脉压明显增高。(2)放气期:止血带放松时缺血的肢体发生现灌注,通常会导致中心静脉压和动脉压降低,若血压下降极其明显时可导致心跳骤停,发生因素包括,外周血管阻力突然下降,急性失血以及代谢产物时循环的抑制。(3)持续充气期:在全身麻醉时,持续充气15—60分钟可引起高血压,其原因尚不清楚,有人认为这可能反映了肌肉或神经细胞缺血已达到临界水平。有时加深麻醉也不能使血压降低,需加用血管扩张剂旭肼苯哒嗪、哨苯地平、拉贝洛尔等才起效。
  止血带疼痛
  蛛网膜下腔或硬膜外阻滞的病人,止血带超过数小时后,可感到远端肢体疼痛或烧灼感,有时静脉使用吗啡类镇痛药也无效。但放松止血带后便可缓解,这可能与细胞内酸中毒有关。用长效局部麻醉药做完善的臂丛神经阻滞,即使3—4小时的手术也不会引起止血带疼痛。等比重的腰麻比高比重腰麻发生止血带疼痛的机会少。
  神经损伤
  止血带使用超过2小时,或压力过大会产生神经损害。止血带30分钟内神经传导就会中断,说明轴囊缺氧或在止血带下面的神经过度受压。为养活神经损伤,必须第90—120分钟内重新充气。另外,当患者收缩压在12—13.3时止血的压力可以降低到,以止血带和收缩压之间的压力度为。这样,既可以完全阻断肢体的血流,也减轻对神经的压道损伤。
  三.止血带不良反应的预防
  1 .烦躁不安  是由于止血带疼痛引起。如果止血带充气压力过大时间过久,尤其在臂丛神经麻醉、硬膜外麻醉时,据研究66%以上此类患者 出现止血带部位的疼痛。一般在止血带充气30~60min后出现,患者表现出难以忍受,烦躁不安,即使使用镇静和镇痛药也难以控制。研究表明,皮肤和深部组织如血管和肌肉受压后都可导致止血带疼痛,且由于缺血-再灌注损伤造成缺血后水肿。止血带充气应在麻醉效果彻底后进行。止血带压力不可过大,时间不可过长。定时通知手术医生做止血准备,松止血带5~10min后,可再次充气使用,重新记时。
  2.止血带休克  止血带休克是止血带放松后,大量血液迅速充盈驱血后的肢体,血液再分配,血容量不足,有效循环血量突然减少,加上手术切口出血或渗血,引起休克。另外,松止血带时由于驱血肢体血管床突然扩大及无氧代谢产物经静脉回流循环,抑制心肌收缩,可出现“止血带休克”。骨科四肢手术中,在放松止血带前后应密切观察血压、脉搏变化,注意补充血容量,放松止血带前适当加快输液、输血的速度。对下肢应用止血带者尤其应注意,在放松止血带时应缓慢减压放松,以防血液的突然充盈。同时应注意创面的压迫止血。
  3.神经损伤 神经损伤表现为手术后肢体的麻痹、受损神经所支配的皮肤对痛、热、冷、压力的感觉丧失,肢体遵嘱运动迟缓或丧失。引起神经损伤的常见原因为止血带对局部神经的机械压力和止血带局部及远端神经的缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止。防治的重点是严格掌握止血带应用的压力和时间,正确选择止血带的缚扎部位。
  4.皮肤水疱 上止血带部位的衬垫不平整,充气后出现皱折压迫皮肤;在消毒皮肤时,传统使用3%碘酊和75%乙醇,多余的消毒液流入气囊边缘之下聚积而引起化学性灼伤。预防处理,使用医用袖套或袜套代替绷带缠绕,剪短一段宽度稍>止血带3 cm。上肢手术,把剪短的袖套套在上肢上1/3处,再平整绑扎止血带,两边宽出1.5cm的袖套向止血带边缘挽起,保护皮肤避免皮肤直接接触止血带;下肢用袜套,方法同上肢。皮肤消毒改用0.5%碘伏消毒皮肤,因其对组织和黏膜无刺激、无过敏、无腐蚀,兼有消毒、灭菌作用。多余的消毒液用无菌纱布沾干。
  气囊止血带在骨科四肢手术中发挥了极其重要的作用,也是手术顺利进行的重要保证。使用气囊止血带要进行专业培训,使用者要严格执行气囊止血带操作规程,具备相关的知识,对并发症做到防患于未然。