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止血带的不良反应和防治对策

 

1止血带不良反应的原因

1.1血压变化

①止血带休克:肢体缺血一段时间后又恢复血流灌注,往往出现血压进行性降低的全身反应,轻者血压稍有下降,脉搏增快,患者多无自觉症状·重者血压剧降,脉搏、呼吸加快,心悸,出冷汗,发绀,精神症状,严重者休克。原因为松止血带后,大量血液迅速充盈驱血后的肢体,血液再分配,血容量不足,有效循环血量突然减少,另外松止血带时由于驱血肢体血管突然开放及无氧代谢产物经静脉回流循环,抑制心肌收缩是出现“止血带休克”的原因”j。

②血压升高:血压升高的机制目前还不是很清楚,可能与N-甲基.D.天门冬氮酸受体的活化有关。在动物实验中,N一甲基-D-天门冬氨酸受体可使动脉压升高,应用其拮抗剂后,止血带放气后几分钟,止血带诱发的动脉血压升高和疼痛就开始下降,也有学者认为,止血带诱发的动脉血压的增高与交感神经活动以及交感神经活动增强后儿茶酚胺释放增加有关HJ。

1.2止血带疼痛

止血带充气后常引起肢体疼痛,无麻醉状态下可忍受约30rain,应用镇静剂和在麻醉下忍受时间相对延长。患者常诉肢体扎止血带处及以下部位疼痛不适,多为麻木、沉重感、烧灼痛。强烈而难以忍受。研究表明,皮肤和深部组织如血管和肌肉受压后都可导致止血带

疼痛,且由于缺血/再灌注损伤造成缺血后水肿,可在止血带释放后加重疼痛。近来研究表明,止血带疼痛与C类神经纤维和延髓头段腹内侧结构中的神经元有关”J,电生理学研究表明,止血带缺血能够以可逆方式激活另外一些静止的有髓鞘或无髓鞘纤维,止血带疼痛所产生的烧灼痛、隐痛与外周C类纤维的激活相对应,而麻刺感、嗡鸣感与有髓纤维激活有关,且止血带释放后放电仍较明显。

1.3内脏损伤

肺脏是肢体缺血/再灌注损伤的主要靶器官,病理变化表现为急性肺充血、水肿、瘀血,大量炎性细胞浸润,高原地区肺缺血/再灌注损伤发生时间更早、程度更重、死亡更快。缺血缺氧后再灌注性损伤涉及许多介质,如血栓素As、自由基、组织胺和缓激肽,血栓素A2是炎症过程的重要调节因子,激活血小板.多核白细胞和内皮细胞,降低细胞表面质电荷,导致血小板和PMN与内皮细胞黏附,引起血管通透性增加、蛋白质漏出,引起急性呼吸衰竭的。另外应用止血带放气后可立即发生致命的肺栓塞【61,甚至当止血带充气应用时也会发生急性肺栓塞,Hirota等”1研究发现急性肺栓寒可能于止血带放气后latin之内发生,并且肺栓子的数量与止血带持续应用时间有关。同理【81缺血/再灌注损伤可导致肠黏膜结构和功能改变病理表现为大肠和小肠粘膜固有层毛细血管扩张充血,多核白细胞浸润,黏膜厚度和隐窝深度明显变薄变浅,小肠绒毛高度相对增加,隐窝细胞变性坏死。

1.4神经损伤

神经损伤表现为手术后肢体的麻醉后神经所支配的皮肤对痛、热、冷、压力的感觉丧失,肢体遵嘱运动迟缓或丧失。引起神经损伤的常见原因为止血带对局部神经的机械压力和止血带局部及远端神经的缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止州,缺氧/再灌注引起的神经损伤主要表现为神经血管周围脱髓鞘和神经水肿;另外再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受损的内皮细胞产生和释放脂质过氧化物,使含有大量不饱和脂肪酸的髓鞘成为氧自由基攻击的目标。受压神经随时间延长,压力增加,病理改变逐渐加重,上肢比下肢易于受伤,桡神经最易受损,其次是尺神经、正中神经。

1.5骨骼肌肉损伤

止血带缺血/再灌注后可引起局部或全身的炎性反应,引起骨骼肌肉损伤,甚至是全身器官的功能障碍.骨骼和肌肉是主要受累器官。研究发现缺血3h后可引起肌肉细胞不可逆性损伤,缺血6h可引起完全性损伤。Wakai等””研究发现缺血/再灌注后15min嗜中性粒细胞和单核细胞活化明显增加,跨内皮细胞转运增加,白细胞介紊l和肿瘤坏死因子也明显增加,而抗炎性介质白细胞介素10减少,引起组织潜在性损伤。

1.6其他

应用止血带不当引起的不良反应还有水泡形成、出血加重、肢体坏死、筋膜间隙综合征、急性肾衰竭、应激反应等?】。

2止血带不良反应的治疗

目前临床上主要的治疗措施仍是尽早恢复缺血肢体的血供,减轻或预防缺损伤,在动物试验及临床应用上已经有各种方法应用,如各种抗氧化剂、缺血颅处理、低温、高压氧及一些中药的应用等。

2.1药物治疗

用HMG-辅酶A还原酶抑制剂预处理后观察糖尿病的腓肠肌和胫骨前肌的水肿程度及坏死率,以及MPO、MDA的变化,发现此法可以减轻患者严重的止血带反应112]给患者13服可乐定可以减少止血带疼痛以及减少交感神经的活动,也可以通过抑制去甲肾上腺素的释放,而促进或者加尉在术毕释放止血带压力后引起的血压降低。方剑等“31发现对予择期手术患者。局部患肢静脉滴注川芎嗪对肢体损伤的保护作用,对比外周静脉用药对MDA值的影响更大,保护效果更好。治疗方面目前常用药物有氧自由基清除剂、Ca2+拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂、微循环改善剂等,氧自由基清除剂可有效降低细胞脂质过氧化,提高膜的稳定性,有效减轻肢体缺血/再灌注时的细胞损害,常用的氧自由基清除剂有氯丙嗪,当归、甘露醇、辅酶Q及维生索C等。尼莫地平、异搏定等具有Ca2+拮抗作用,可调节ca2+代谢,抑制Ca2+反常和保护CPK不易释放,减轻组织水肿及线粒体损伤,加快病灶清除和组织修复。中药丹参具有降低血液黏稠度,提高组织耐氧力,抑制自由基反应等效力,是值得广泛应用的药物11410

2.2低温治疗

对肌温降至20~24"C缺血/再灌注兔进行骨骼肌超微结构的研究证实低温可保护肢体缺血达4h不致受损。安洪”51通过实验发现,经低温处理的肢体缺血/再灌注后血清K+,LA、LPO均较常温组低,组织学观察低温组横纹肌结构损伤较轻。

2.3缺血预处理

胡跃林等”州用特制气囊止血带制成大鼠后肢缺血/再灌注损伤模型,连续观察骨骼肌、周围神经的电生理和组织病理变化,结果持续缺血3h后,再灌注损伤的病理变化在第3天时最明显,预处理的保护作用此时最突出,而在电生理方面此时却表现为损伤后的逐渐恢复状态,止血带缺血预处理对骨骼肌和周围神经的缺血,再灌注损伤有明显保护作用。但姚家祥等¨71研究结果表明缺血预处理并不能延缓止血带疼痛的出现,说明在静脉内局部麻醉时预先给予上肢缺血预处理并不能减轻随后麻醉期间的止血带疼痛,值得临床进一步研究。

3止血带不良反应的预防

止血带的正确应用可减少止血带不良反应的发生,减少患者的痛苦。因此临床护士严格掌握气压止血带的适应证、禁忌证,严重的挤压伤和远端肢体缺血者,止血带要忌用或慎用,应用用前检查气压止血带气囊密封是否良好【”l,同时掌握正确的止血带应用方法。

3.1选择合适的止血带

最初的止血带为橡皮管止血带,后来出于对宽度和压力的考虑,陆续研制出了弹性橡皮带式和充气式止血带,随后出现了卡式止血带和单手用止血带等使用方便的急救止血带,随着计算机技术的普遍应用,近来全自动止血带、血管内止血带和多功能止血带等具有一定智能功能的止血带得到了开发和研制。临床护士应根据使用的目的不同选择适当类型的止血带,橡皮管止血带各级医院普遍使用,使用时虽然压力不好掌握,但静脉输液中阻断血流的时间比较短,不致引起组织损伤,且应用时比较方便,成本低,价格便宜。卡式止血带是一种新型的机械法加压止血带。具有快速自动锁紧和解脱机构,并适当增加带宽,既能快速有效止血,又能减轻对远端肢体的损伤,使用时患者一只手即能操作,尤其适用于战时伤员的自救互救””。全自动数字显示止血带具有充气快、压力稳定、可数字显示和定时报警等特点,主要应用于手术肢体止血以及创伤急救等,但由于价格较贵,临床中还未酱遍推广应用。郭军涛8”报道SOC型MCU C805lF 320系统电子止血带具有气压检测、LCD显示,超压、超时声光报警功能,系统具有的USB接口,可通过微机实现对止血带历史数据的存储、分析等功能。能更好满足于伤员创伤肢体止血的使用要求。

3.2止血带的长度和宽适宜

应个体化应用止血带时应考虑到患者四肢的长短和粗细以及特殊的手术过程,根据患者的特点选择合适止血带。止血带的宽度非常重37要,袖带越宽,阻断血流的压力就越小,弧形止血带阻断血流比直型袖口止血带所用的压力要小,对于四肢健壮肥胖者,弧型袖口比直型袖121止血带更适宜,因为患者的舒适度会增加。

3.3止血带合理绑扎

止血带使用部位一般选择在上臂或大腿上l/3处。战伤时止血带位置应尽量靠肢体远端,距伤口5em,避开关节部位。手术时,止血带应扎在手术部位上端远离手术野至少10--.15era处,以方便无菌操作,防止术后感染1211,长期以来一直把前臂作为止血带的禁用区域,因为绑缚在前臂上,?双骨之间有骨问动脉通过,止血带起不到勒闭血管的作用,还可使前臂骨问静脉持续开放,引起突破性出血,增加不良反应,且前臂止血带不能增加止血带的耐受时间,还使手术野减少,医师操作困难[2210目前认为前臂止血带远侧静脉血通过旁路途径进入肱骨髓腔,这种突破性出血量少,不会引起大量出血,支持在前臂使用止血带时可减少止血带疼痛、延长手术时间,总的不良反应前臂止血带少于上臂,特别适用

于手外科一些局麻手术[23]0上肢止血带绑扎时应避开臂中部的桡神经沟,缠扎前应排尽气囊止血带和压力表中所有空气,缠扎时避免起皱夹伤皮肤,对赘肉较多的肢体倡导助手用手将上止血带区域肢体的软组织尽量向远侧牵引,缠扎止血带后再松开,这样保持止血带下皮肤平整,大部分皮下组织被推向止血带远侧,软组织的膨隆可支持止血带避免滑脱。

3.4止血带充气压力要适宜

止血带压力及持续时间一直是学者们研究的焦点,压力越大,袖带越窄,持续时间越长,损伤越严重已成为共识。人体的皮下脂肪、肌肉组织对止血带压力也有消耗,因此压力应gS-)"个体化,根据患者的年龄、心脏收缩压、止血带宽度和四肢周径来决定。压力过高,会造成神经损伤和组织坏死,增加止血带不良反应的发生;压力过低,则只能阻断静脉血流,不能阻断动脉血流,不但起不到止血的作用,反而使肢体充血,使手术野出血增多。一般成人下肢使用气囊止血带充气压力为53.2-79.8kPa或不超过80kPam],儿童和瘦弱患者的压力可适量减少闭,李清梅㈣报道以缚扎止血带处肢体周径(锄)作为个体充气压力0ff'a)参考值,使充气压力更加个性化,在达到止血效果的同时使组织损伤减轻到最低限度,是下肢手术适宜的个体充气压力。

3.5严格掌握止血带使用时间

根据患者的年龄、身体状况和四肢末端供血情况而不同。对于止血带使用安全时限的研究已较成熟,止血带持续应用时间最长为2h,每隔Ih松10-15rain。在高原环境条件下,由于高海拔,低氧,低气压和气候干燥寒冷等特点,下肢对止血带缺血耐受能力明显降低,耐受止血带平均较上臂明显缩短,止血带的每次缺血时间应严格控制在1h内并尽量缩短止血带使用时间,以防不良反应的发生。

3.6放松止血带前注意液体的补充,放气要缓慢

止血带应用时应注意肢体的保暧,局部勿用生理盐水冲洗,勿用电灯泡烘烤。松解止血带前必须保持输液通畅,放气时要缓慢,不可过急过快,两处止血带不可同时放松,必要时建立两路甚至三路输液通道,以增加全身有效循环血量,止血带完全松解后,应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸及其他反应,尤其是施行局麻的患者口”。